Fuller Pinto - Formulario de vinculación

Para dar formato al texto use las siguientes convenciones.
Recuerde que solo lo puede utilizar en los bloques grandes de texto

Negrilla
Si escribe **mensaje** se mostrará como mensaje

Cursiva
Si escribe *mensaje* se mostrará como mensaje

Enlaces
Si escribe el nombre del enlace entre corchetes y luego la dirección del enlace entre paréntesis [www.cdspanama.org](http://www.cdspanama.org) se mostrará como www.cdspanama.org

Si el nombre del enlace es igual a la dirección simplemente escriba la dirección entre signos de menor y mayor así: <http://www.cdspanama.org>

Si quiere incluir un enlace a un correo electrónico escriba el nombre del correo entre corchetes y luego la dirección de correo entre paréntesis precedida de mailto:
Ej: [Juan López](mailto:jlopez@cdspanama.org) se mostrará como Juan López

Si solamente quiere que aparezca un enlace al email escríbalo entre signos de menor y mayor precedido de mailto: así: <mailto:jlopez@cdspanama.org>

Cerrar

Formulario de Vinculación

DE ACUERDO A LA LEY 1581 "HABEAS DATA" Y SUS DECRETOS REGLAMENTARIOS LOS DATOS PERSONALES SERAN TRATADOS COMO DISPONE LA LEY.

Selecciona la zona que te indique la gerente	Nombre gerente de zona
* ¿Cómo nos conociste? Seleccione un elemento.	Documento de quien te refiere Se necesita un valor.	Nombre de quien te refiere Se necesita un valor.

1 - Información Personal del solicitante

* Primer nombre	Se necesita un valor.	Segundo Nombre
* Primer apellido	Se necesita un valor.	Segundo apellido
* Tipo de doc. identidad	Seleccione un elemento.	* No. Documento de identidad	Se necesita un valor.
* Lugar de nacimiento	Se necesita un valor.	* Fecha de nacimiento	Se necesita un valor.
* Genero	Seleccione un elemento.	* Correo electrónico	Se necesita un valor. Formato no válido.

2 - Dirección del solicitante

* Dirección de residencia	Se necesita un valor.	* Barrio	Se necesita un valor.
* Celular	Se necesita un valor.	Teléfono
* Departamento	Seleccione un elemento.	* Ciudad	Seleccione un elemento.
Vereda		Región
* Dirección donde llegará el pedido (Solo para negocio propio)		Se necesita un valor.

3 - Referencias

Familiares
* Nombre	Se necesita un valor.	* Parentesco	Se necesita un valor.
* Ciudad	Se necesita un valor.	* Celular	Se necesita un valor.
* Nombre	Se necesita un valor.	* Parentesco	Se necesita un valor.
* Ciudad	Se necesita un valor.	* Celular	Se necesita un valor.
Personales
* Nombre	Se necesita un valor.	* Ciudad	Se necesita un valor.
* Celular	Se necesita un valor.
* Nombre	Se necesita un valor.	* Ciudad	Se necesita un valor.
* Celular	Se necesita un valor.

Realice una selección. Acepto términos y condiciones

Aviso de privacidad tratamiento de datos personales Ley 1581.
Autorización para consulta, reporte procesamiento de datos crediticios y financieros Ley 1266
Envío de la factura electrónica a mi correo electrónico que registré en la misma solicitud.